接續上個禮拜的發文，我想繼續談談神奇的嘉義長庚醫院的演講紀行。
六月中的演講主題，是「敘事治療在安寧療護中的運用」。
下午一點，諾大的大講堂、奚奚落落剛吃飽的疲累同仁、冷得剛剛好的冷氣空調……這舒適的上課環境，真可說是講師的大敵。
這兩個小時的臨床教師課程，課後的反應卻讓我非常吃驚！
蕭副院長在頒發感謝狀的短暫空檔，快速跟我澄清「敘事治療」與「敘事醫學」之間的差異以及如何相互搭配運用。
急診的范醫師，特地留下來詢問我如何使用對話、好奇的提問，來協助急診的工作夥伴面對專業工作及個人生活中的心理創傷與失落。
醫師們在課程中專注聽講之餘，還積極思考著如何將敘事療的對話方式，運用到臨床、同事、生活中，並且提出那麼多啟發式的提問，我真的相當感動！
隔天早上打開E-mail信箱，接到嘉義長庚家醫科陳主任的來信，進一步詢問「怎麼看出/聽出對話中的縫隙/破口」，還有「如何面對不想開口的病人」。
我相當意外這一場演講帶來的餘波盪漾，敘事治療的作法與思考方式，確實讓醫師們感受到它在臨床溝通對話中，是有用而且做得到的。
我好好在信中回答了陳主任，這些對話，也與大家分享：
Q：怎麼看出/聽出對話中的縫隙/破口？
A：故事一定有縫隙，也就是不可能完全講述到全面性的事實。就像瞎子摸象的寓言一樣，講故事的人只會告訴你他認為的真實，但那不是全部。
這是敘事治療在會談前的基本假設。
所以要在對話中去問出其他的事實，盡可能拼湊起更像「全部」的視野。這包括切換到不同的時間、空間、關係、自我認同；或是用不同的焦距去觀看他原始版本的故事。
另外一個更常使用的方法，是「讓我猜猜看，有哪些事是他沒說出來的？」
比方一直抱怨很痛苦、很想死的人，我就會好奇，是哪些力量支撐著他？讓他在這麼痛苦難耐中，卻忍住沒有去死？<–這可能就是他的意義感。
Q：如何面對不想開口的病人？
A：對於不想開口的病人，要先釐清，他是否還保有跟人交流的「能力」（capacity）。
比方，精神疾病、重大創傷、兒童、自閉症、失智初期等，都會有這樣的現象，但卻原因各不相同。不同的原因，初步的因應方法會各不相同。如果有生理性的因素(比方譫妄)造成他不開口說話，一定要先處理生理因素，進行治療。
接下來就是建立關係、好好陪伴、願意信任，才能開啟互動與對話溝通。除了對話之外，也可以用繪畫、音樂作為素材，重點是讓對方感受到「你能懂我」「你願意懂我」。
這很需要我們這些專業人員「調頻、同頻」與「陪伴、等待」，在臨床上我們的心理與時間不見得有辦法很有效率對每一個病人都如此做到，是比較可惜的。
從對話進一步進入到心理治療的領域，心理治療是非常客製化的服務，也需要極大的專注力。
身為病人或家屬，我並不會期待我的醫師對我做心理治療，我期待的是他/她有更多的心力放在疾病的診斷與治療，並且提供我足夠多的資訊與可行的選擇。
期待在這些交流之後，多了一群醫師，在高明的醫術之餘，在醫病溝通上，也能游刃有餘。